WPA Member Card

แบบฟอร์มสมัครสมาชิก WPA Member Card

ข้อมูลส่วนตัวสมาชิก (MEMBER INFORMATION)

คำนำหน้า *

ชื่อ *

นามสกุล *

หมายเลข HN

วัน/เดือน/ปีเกิด *

หมายเลขบัตรประชาชน *

ที่อยู่ (สำหรับจัดส่งเอกสาร)

บ้านเลขที่ *

อาคาร

หมู่บ้าน

หมู่ที่

ซอย

ถนน *

ตำบล *

อำเภอ *

จังหวัด *

รหัสไปรษณีย์ *

โทรศัพท์

โทรศัพท์มือถือ *

อีเมล

ความสนใจพิเศษ/ กิจกรรมที่ชื่นชอบ

ข้อมูลบัตรสมาชิก (MEMBER CARD INFORMATION)

ประเภท *

สมัครสมาชิก

ต่ออายุสมาชิก

ประเภทบัตร *

บัตร WPA U Card

บัตร WPA U Kid

ราคา/ปี

วิธีการชำระเงิน (PAYMENT METHOD)

วิธีการชำระเงิน *

ชื่อผู้แนะนำ

หมายเหตุ